De Quervain
O que é tenossinovite de De Quervain?
Vamos por partes. Primeiro vamos entender o que é uma tenossinovite. Muitos tendões no nosso corpo são recobertos por uma bainha que ajudam no deslizamento e na proteção do tendão. Essa bainha é composta de um tecido chamado sinóvia. Quando existe uma inflamação do tendão juntamente com a sua sinóvia, denomina-se tenossinovite. Você poderá encontrar essa doença como simplesmente tendinite de De Quervain, é somente um modo mais simples de falar. Outro nome encontrado é tenossinovite estenosante de De Quervain, pois essa inflamação gera uma compressão do tendão no seu túnel, parecido com o Dedo em gatilho. E porque o De Quervain? De Quervain se refere ao médico que descreveu a doença pela primeira vez. Dr. Fritz De Quervain foi um cirurgião suíço e descreveu essa doença ocorrendo em lavadeiras no ano de 1895. Ok, mas ainda não expliquei o que é a doença. Vamos lá.
A tenossinovite de De Quervain é uma inflamação de dois tendões que movimentam o polegar e suas bainhas na região do primeiro compartimento extensor no punho.
Primeiro compartimento extensor? Na região do punho passam muitos tendões que movimentam os dedos, polegar e o próprio punho, e cada tendão desses passam em um túnel ou compartimento específico, não tem bagunça. Esses túnel servem para direcionar a força do músculo e tornar o movimento mais eficiente. Na região do dorso do punho existem 6 compartimentos. O primeiro túnel ou compartimento é a estrela dessa doença. Nele passam os tendões dos músculos extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar. Esses músculos levantam e abrem o polegar em relação aos outros dedos. Observe a ilustração entender melhor.
O primeiro compartimento extensor é bem apertado, não ha espaço sobrando. Quando esses tendões inflamam ocorre edema ou inchaço, aumentando a compressão o que causa mais dor e inflamação levando a um ciclo vicioso.
O que causa a doença?
Como a grande maioria das doenças na medicina essa doença não tem uma causa específica. O que ocorre são varias condições juntas propiciando o aparecimento da doença. Entretanto, alguns movimento repetidos do punho e polegar podem agravar ou perpetuar a doença. Sabemos que a doença é 6 vezes mais comuns em mulheres provavelmente devido a alterações hormonais, principalmente na menopausa, por isso sendo mais comum entre 40 a 50 anos de idade. Outra fase muito comum para aparecimento da doença é logo após o parto e durante a lactação. Acredita que as alterações hormonais junto com os esforços necessários para o cuidado com o bebê propiciam o aparecimento.
Um movimento que vem sendo notado pela comunidade científica é o aumento da doença devido o uso exagerado de smartphones principalmente para digitar mensagens de texto e jogos, pois eles acabam exigindo bastante do movimento do polegar. Já existem alguns estudos mostrando esta associação. Portanto, moderação é fundamental.
Quais os sintomas? Como diagnosticar?
Os sintomas da doença são dor no punho e na base do polegar que piora aos esforços. Podem estar presentes edema (inchaço) no local ou até crepitação do tendão ao passar pelo túnel. A dor pode ser pior logo ao acordar. Para diagnosticar a doença, muitas vezes basta a história contada pelo paciente dos sintomas e um bom exame físico. Entretanto, em alguns casos podem ser necessários outros exames como ultrassonografia e radiografias do punho e polegar. Existem outras doenças que podem simular ou confundir o diagnóstico pela proximidade com o local como rizartrose, cistos no punho, síndrome da intersecção, entre outras. Caso você tenha dores no punho ou polegar procure um cirurgião de mão de sua confiança.
Quais as opções de tratamento?
Existem 4 modalidades de tratamento:
- Imobilização com órtese. Pode ser eficaz no casos iniciais, entretanto tem um alto índice de falha quando utilizado isoladamente.
- Fisioterapia. Pode ser eficaz em alguns casos e muitos cirurgiões prescrevem antes de realizar a cirurgia. Entretanto, não existem estudos que comprovam a sua eficácia.
- Infiltração do local com corticoesteroides. Eficaz em muitos casos, é uma excelente modalidade de tratamento, principalmente para os casos que ocorrem durante a amamentação e nos casos de início recente. Pode ser associado ao uso da órtese. Entretanto, não é isento de risco. Pode ocorrer despigmentação da pele, necrose de gordura subcutânea e ruptura tendínea. Mas as complicações não são comuns. Podem sem tentadas 2 infiltrações, casos não haja melhora ou haja recidiva dos sintomas, é melhor proceder com o tratamento cirúrgico.
- Cirurgia. Método mais eficaz, mas nem sempre é necessário. É melhor indicada nos casos mais severos e naqueles casos que não houve melhora com as outras modalidades de tratamento. Muitas vezes existem duplicações ou triplicações dos tendões que passam no primeiro túnel o que diminui muito a chance do tratamento não cirúrgico ser efetivo, tornando a cirugia a melhor opção.
Agora que você já entendeu o que é a tenossinovite de De Quervain, vamos ver em detalhes como é a cirurgia para tratamento dessa doença, quais o riscos e como é a reabilitação.
Como é feita a cirurgia exatamente?
A cirurgia inicia com um corte transversal no dorso do punho de 2 centímetros de comprimento. A gordura subcutanea é afastada, até encontrar o retináculo que recobre o primeiro compartimento extensor, lembra dele? Falamos sobre ele na página sobre a doença e está representado por essa estrutura em cima do tendões. Procede-se então uma incisão nessa estrutura para que o tendão possa deslizar livremente. Nessa cirurgia especificamente, ramos do nervo sensitivo radial passam próximos ao local e devem ser identificados e afastados cuidadosamente pois sua lesão pode causar dor crônica de difícil tratamento. Depois de liberado o compartimento é realizada sutura da pele. O procedimento todo dura em torno de 20 minutos. A anestesia pode ser feita de forma local com sedação (remédio para dormir apenas, sem necessidade de intubação), o que diminui o risco de complicações anestésicas, ou pode ser feita ainda acordado com anestesia local, sem sedação.
Na figura podemos ver a cicatriz da cirurgia, perceba que normalmente é uma cicatriz bastante estética, algumas vezes quase imperceptíveis. Entretanto, vale lembrar que o processo de cicatrização depende da genética de cada indivíduo não só da técnica cirúrgica, portanto pode variar de pessoa a pessoa e algumas vezes não ficar da forma que gostaríamos.
Quais são os principais riscos da cirurgia?
- Infecção. Esta complicação pode ocorrer em qualquer procedimento cirúrgico. Nesta cirurgia especificamente o risco é bem baixo, devido a pequena incisão e rapidez do procedimento.
- Lesão neurovascular. Essa é a complicação que se deve tomar o maior cuidado durante a cirurgia. Os ramos do nervo sensitivo radial digitais passam próximos e deve-se ter muito cuidado para não lesá-los. Contudo, quando realizada cuidadosamente por profissional treinado na área sua ocorrencia é rara.
- Riscos da anestesia. Neste caso o risco é muito baixo devido ao pequeno porte da cirurgia. Normalmente a anestesia é local com uma sedação (remedio para relaxar e dormir), sem necessidade de intubação. Nos casos de cirurgia acordado com anestesia local apenas, o risco da sedação é eliminado.
- Cicatriz dolorosa. Incidência em torno de 2%. Pode resolver com massagem cicatricial ou espontaneamente. Mais raramente, pode se desenvolver uma síndrome dolorosa complexa. Nesse caso, deve ser tratado com fisioterapia e medicações.
- Luxação dos tendões do primeiro compartimento extensor. Pode ocorrer após a liberação do compartimento, apesar de ser bastante infrequente. Algumas técnicas durante a liberação visam evitar essa complicação, mas caso ocorra e esteja associada a dor pode ser necessária nova cirurgia para reconstruir o compartimento.
- Ausência de alivio completo da dor. Pode ocorrer nos casos que houve uma liberação incompleta do compartimento ou mais comumente caso haja outras doenças associadas que não sejam tratadas concomitantemente, como por exemplo a rizartrose.
- Rigidez. Pode ocorrer após qualquer cirurgia ou trauma na mão, mas nesse tipo de cirurgia é infrequente e facilmente prevenido com exercicios pós-operatórios (ver Six-Pack).
E o pós operatório?
Nos primeiros dois dias é feito um curativo alcochoado, mais volumoso para conforto. Deve-se evitar o uso das mãos, e mantê-la elevada na altura do coração. São utilizados medicamentos analgésicos de horário para evitar dor.
A partir do terceiro dia pode ser trocado o curativo por um menor e são iniciados movimentos dos dedos e punho para evitar rigidez. Clique aqui para conhecer os exercícios (Six-pack). O medicamento para dor deixa de ser usado de horário e é utilizado somente se houver dor. Pode ser iniciado o uso da mão para atividades leves, contanto que não cause desconforto. A mão pode ser lavada no banho, secada e trocado o curativo.
No momento que a ferida operatória está seca, sem saída de secreção, os germes não conseguem penetrar na ferida, portanto, não é necessário curativo. Mas deve ser mantida sempre limpa. No 15˚ dia são retirados os pontos e iniciada massagem da cicatriz. Com 4 a 6 semanas é liberado o uso da mão sem restrições. Normalmente, não é necessária fisioterapia após a cirurgia.
Lembrando que esta evolução ocorre para maioria dos pacientes, mas cada pessoa é diferente e essas orientações podem mudar de acordo com a evolução do caso. Portanto, siga sempre as orientações do seu médico.