Síndrome do túnel do carpo
Antes de falar sobre a síndrome do tunel do carpo, é importante saber:
O que é o túnel do carpo?
O túnel do carpo é uma região do punho onde passam nove tendões responsáveis pelos movimentos de flexão dos dedos e o nervo mediano. O nervo mediano é a grande estrela desse assunto. Ele é responsável pela sensibilidade do polegar, do dedo indicador, dedo médio e metade do quarto dedo. Além disso é responsável por dar movimento a musculatura que realiza a oponência do polegar – habilidade de colocar o polegar de frente aos outros dedos. Bastante importante, concorda? Pois bem, este túnel é em parte composto pelos ossos do punho e, em parte composto pelo ligamento transverso, que forma o seu teto.
O que é a síndrome do túnel do carpo, então?
A síndrome ocorre quando o nervo mediano é comprimido dentro desse túnel. Nervo é uma estrutura muito delicada composta por prolongamento de neurônios que se comunicam com o cérebro e medula espinhal, e não toleram lugares apertados. O nervo então começa a sofrer causando os sintomas de dor em queimação, choques, formigamento no território do nervo, e nos casos mais severos perda de sensibilidade (dormência) e perda de força muscular gerando fraqueza na mão e atrofia muscular.
Qual a causa? Por que eu tenho isso?
Não existe uma causa única, a síndrome se desenvolve com a contribuição de vários fatores de risco. Dentre eles: Anatomia. Pessoas com túnel de menor tamanho ou com alterações anatômicas. Dano ao nervo. Doenças que acometam o nervo podem propiciar a compressão como diabetes. É mais comum no sexo feminino, e a Obesidade é um outro fator de risco conhecido. Retenção de líquidos como ocorrem na gravidez e menopausa, por exemplo. Outras doenças como hipotiroidismo e doença renal crônica, também podem contribuir. Fatores comportamentais etrabalhistas como uso constante da mão em posições de extrema flexão e extensão, vibrações, movimentos repetitivos podem contribuir, mas não está provado que um determinado trabalho específico isoladamente possa causar a doença.
O grande problema da síndrome se deve a incapacidade do nervo mediano se recuperar após compressão prolongada, por meses ou anos.
Como já foi dito o nervo é uma estrutura delicada, e a perda de sensibilidade e de força não conseguem se recuperar totalmente, gerando sequelas caso não seja tratada de forma eficaz e precoce. Portanto, caso apresente esses sintomas, não perca tempo e procure um especialista.
Muitos pacientes percebem piora dos sintomas de dor, formigamento e dormência durante a noite, ao acordar, muitas vezes interrompendo o sono, ou ao utilizar a mão em determinadas posições. Isso ocorre pois a flexão do punho aumenta a pressão dentro do túnel, exacerbando os sintomas. E é o que ocorre durante o sono. Baseado nesse fato utilizamos como principal forma de tratamento não cirúrgico a órtese noturna, que mantem o punho em neutro ou discreta extensão durante o sono, evitando a compressão do nervo.
A órtese deve ser rígida, como a da foto ao lado. Existem vários modelos similares no mercado, mas todas elas devem estabilizar o punho e evitar sua flexão. Entretanto a ortese deve ser usada somente durante a noite para dormir, não deve ser utilizada 24 horas por dia para não causar outros problemas como rigidez articular.
O diagnóstico da síndrome é clínico e não é necessário nenhum exame específico.
Entretanto, existe um exame que auxilia em casos duvidosos, em que outras doenças podem estar sobrepostas, ou em determinadas situações nas quais o médico gostaria de quantificar o nível de acometimento nervoso.
Esse exame é a Eletroneuromiografia (ENMG). É um exame valioso em determinadas situações mas é um pouco incômodo. Ele testa a função do nervo atraves de estimulos elétricos com agulhas bem finas.
Quando o paciente não apresenta melhora com o uso da órtese, a eletroneuromiografia mostra um acometimento importante do nervo, ou quando é detectado na consulta perda de sensibilidade da mão ou de força muscular o tratamento mais eficaz é a cirurgia.
Lembra do ligamento transverso que forma o teto do túnel? Esse ligamento encontra-se espessado e comprimindo o nervo. Durante a cirurgia é realizada a incisão desse ligamento, abrindo o túnel e descomprimindo o nervo e deixando espaço suficiente para o nervo voltar a ficar relaxado.
O alívio dos sintomas dolorosos quase sempre é excelente, e até mesmo alguma função do nervo pode se recuperar. Contudo, nos casos de longa data possivelmente algum grau de sequela, como diminuicão de sensibilidade e perda de força, podem permanecer.
Como é feita a cirurgia exatamente?
A cirurgia inicia com um corte na palma da mão entre 2 a 3 centímetros de comprimento, a gordura subcutanea é afastada, até encontrar o ligamento transverso, lembra dele? Ele está representado por essa estrutura branca comprimindo o nervo. Pois bem, após encontrado o ligamento transverso, é realizado um corte nessa estrutura para liberar o nervo, com cuidado para não danificar o nervo logo abaixo, nem seus ramos que estão nas proximidades. Depois de liberado é realizada sutura da pele. O procedimento todo dura em torno de 30 minutos. A anestesia pode ser local com sedação (remédio para dormir apenas, sem necessidade de intubação), o que diminui o risco de complicações anestésicas, ou pode ser feita ainda acordado com anestesia local, sem sedação.
Cirurgia endoscópica
Essa cirurgia também pode ser feita via endoscópica, através de uma pequena câmera. O corte é um pouco menor (entre 1 a 2 cm) na região do punho. Ambas as técnicas (convencional e endoscópica) tem a mesma eficácia, o que muda são alguns detalhes de recuperação pós operatória e a cicatriz. Converse com seu cirurgião sobre essa possibilidade e suas vantagens e desvantagens.
Quais são os principais riscos da cirurgia?
- Infecção. Esta complicação pode ocorrer em qualquer procedimento cirúrgico. Nesta cirurgia especificamente o risco é em torno de 0,4%, ou seja, a cada 1000 pessoas que fazem a cirurgia 4 apresentam esta complicação. Caso ocorra, a maioria das vezes é resolvida com antibióticos orais, sem necessidade de nova cirurgia.
- Lesão neurovascular. Durante a cirurgia alguma artéria da região, algum ramo do nervo mediano, ou o nervo mediano propriamente dito pode ser lesado. Podendo acarretar sangramentos, deficits de sensibilidade ou força. Nem sempre isso ocorre por erro médico, algumas pessoas possuem variações da anatomia, ou outras doenças que alteram a localização das estruturas. Contudo, quando realizada cuidadosamente por profissional treinado na área sua ocorrencia é rara (menos de 0,1% das cirurgias)
- Riscos da anestesia. Neste caso o risco é muito baixo devido ao pequeno porte da cirurgia. Normalmente a anestesia é local com uma sedação (remedio para relaxar e dormir), sem necessidade de intubação. Nos casos de cirurgia acordado com anestesia local apenas, o risco da sedação é eliminado.
- Cicatriz dolorosa. Incidência em torno de 2%. Pode resolver com massagem cicatricial ou espontaneamente. Em alguns casos, pode se desenvolver uma síndrome dolorosa complexa. Nesse caso, deve ser tratado com fisioterapia e medicações. É três vezes mais comum em mulheres.
- Recidiva. Retorno dos sintomas. Essa complicação não é frequente e pode se dar por falha em liberar totalmente o ligamento ou devido a nova compressão do nervo causada pela cicatrização. Pode ser necessária uma nova cirurgia em alguns casos
- Rigidez. Pode ocorrer após qualquer cirurgia ou trauma na mão, mas nessa cirurgia é infrequente e facilmente prevenido com exercicios pós-operatórios (ver Six-Pack).
Como é a cicatriz?
O corte é de 2 a 3 centímetros na região da palma da mão, como exemplificado nas fotos. A cicatriz depende da propensão genética de cada indivíduo e da técnica de sutura, portanto varia de pessoa a pessoa, mas de maneira geral a cicatriz da cirurgia é discreta e bem aceita pela maioria dos pacientes que realizam a cirurgia.
E o pós operatório?
Nos primeiros dois dias é feito um curativo alcochoado, mais volumoso para conforto. Deve-se evitar o uso das mãos, e mantê-la elevada na altura do coração. São utilizados medicamentos analgésicos de horário para evitar dor.
A partir do terceiro dia pode ser trocado o curativo por um menor e são iniciados movimentos dos dedos e punho para evitar rigidez. Clique aqui para conhecer os exercícios (Six-pack). O medicamento para dor deixa de ser usado de horário e é utilizado somente se houver dor. Pode ser iniciado o uso da mão para atividades leves, contanto que não cause desconforto. A mão pode ser lavada no banho, secada e trocado o curativo.
No momento que a ferida operatória está seca, sem saída de secreção, os germes não conseguem penetrar na ferida, portanto, não é necessário curativo. Mas deve ser mantida sempre limpa. No 15˚ dia são retirados os pontos. Com um mês o paciente pode retornar ao trabalho, mas com restrição de utilizar apenas objetos com menos de 1 kg. Após 6 a 8 semanas, é liberado o uso da mão sem restrições.
Lembrando que esta evolução ocorre para maioria dos pacientes, mas cada pessoa é diferente e essas orientações podem mudar de acordo com a evolução do caso. Portanto, siga sempre as orientações do seu médico.
